[별지 제1호서식]

예방접종 예진표

주민등록번호	- (☐남 ☐여)	전화번호
성 명		체 중	kg
주 소

접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	보호자(본인)확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랑-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

보호자(본인) 성명 :                 (서명)       접종대상자와의 관계 :

__________ 년 ____ 월 ____ 일

※ 예방접종 확인 및 다음접종 사전알림 수신 □동의(휴대전화번호:                     )

의사 예진 결과(의사 기록란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

상기의 예진표는 예방접종 후 이상반응 발생 시 접종과정의 적정성 여부를 판단하기 위한 목적으로 수집되며  5년간 보존됩니다.

예방접종기록의 정보는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 수집 및 접종기관간에 공유되며,  공공기록물 관리에 관한 법률 시행령에 의거하여 준영구 보존됩니다.

※ 공유정보로는 피접종자 인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등), 보호자의 인적사항, 예방접종내역(접종명, 접종차수, 접종일, 접종백신, 접종방법 및 부위 등)이며, 개인정보 보호법에 의거하여 철저히 보안 관리되고 있습니다.

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[Form No. 1]

Screening Questionnaire for Immunization

Foreign Registration Number	- (☐M ☐F)	Telephone
Name		Weight	kg
Address

Pre-Immunization Screening Checklist	Parent(Guardian)/ Vaccinee ☑
Are you sick today? If yes, please describe the symptoms. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever had an allergic reaction such as urticaria or rash after taking medications or food(including eggs), or receiving a vaccination?	☐ Yes ☐ No
Have you ever had an adverse event to a vaccine in the past? If yes, please specify the vaccination. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever had been diagnosed with or treated for congenital anomaly, asthma, health problem with lung, heart, kidney, liver or metabolic disease(e.g. diabetes) or a blood disorder? If yes, please specify the health problem. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you had a seizure or a brain or other nervous system problem(including Guillain-barre syndrome)?	☐ Yes ☐ No
Do you have cancer, leukemia or any other immune system problem? If yes, please describe the symptoms. ( )	☐ Yes ☐ No
In the past 3 months, have you taken cortisone, prednisone, other steroids or anticancer drug, or had radiation treatments?	☐ Yes ☐ No
In the past year, have you received a transfusion of blood or blood products, or been given immune (gamma) globulin?	☐ Yes ☐ No
Have you received vaccinations in the past 1 month? If yes, please specify the vaccination. ( )	☐ Yes ☐ No
(For women) Are you pregnant or is there a chance you could become pregnant during the next month?	☐ Yes ☐ No

I hereby give the consent for you to receiving vaccination(s) after being informed about the results of examination of you and the potential adverse events following immunization(AEFI).

Name of Parent(Guardian)/Vaccinee:               (Signature)    Relationship to the vaccinee:

Year ________ Month ______ Day ______

※ I hereby give the consent on receiving message for this vaccination and reminder message for the date of next vaccination □ Yes (Cellphone number :                    )

Results of Pre-Vaccination Screening(to be completed by a physician)		Check ☑
Body temperature : ℃	I have explained about possible risks of immunization(AEFI)	☐
I have explained that a vaccinee should stay in the medical institution for 20~30 minutes for observation		☐
Results of history-taking :
Based on the history and physical examination, the vaccinee is able to receive vaccination. Name of physician : (Signature)

The above information and results of examination will be stored securely for five years, and will only be used for vaccine safety evaluation.

The immunization record is collected and shared among immunization providers for the purpose of preventing missed or duplicate vaccinations and issuing vaccination certificates (Article 28 of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Article 23 of Enforcement regulations of the same above-mentioned Act). The record will be stored semi-permanently on the basis of Enforcement ordinance of Public Records Management Act.

The information shared include: personal information of the vaccinee (name, citizen registration number, address, telephone number); personal information of the parent or guardian; and the specifics of the vaccination received (vaccination name, dose of the series, date, type, method and site). This information is strictly secured and managed under the authority of the Act on the Protection of Personal Information.

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)