2019 거창군 영상/사진 공모 참가신청서

접수번호	(미기재)	신 청 서 접수일자	2019. . .

작 품 명	예시) 홍길동-월성계곡의 봄(월성계곡)
작품설명
촬영일자	20 . . .	촬 영 지 (읍면동리까지 기재)
성 명(성별)	(남, 여)	생년월일
연 락 처(휴대폰)		전자우편
주 소
개인정보 수집 동의 여부	동의( ) / 동의하지 않음( )
	※ 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 동의 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있습니다. ※ 본 신청서에 기재되는 인적사항은 2019년 공모전 진행을 위한 목적으로 수집하며 다른 목적으로는 활용하지 않음.
제출자료	①참가신청서 1부 ②동의서 1부 ③작품 파일 1점 ※ 출품작품 1점당 참가신청서 1매 작성 / 1인당 3점 이내 신청가능

2019.   .   .

출 품 자 :              (서명 또는 인)

거창군수 귀하